阴道镜是妇科极为常见的一项检查操作，国内开展阴道镜检查的医疗机构甚多。然而，对于阴道镜前是否常规进行白带化验检测，各家医院的做法却大相径庭，包括全国著名的三甲医院，有的认为多此一举，有的则认为必不可少。对于这样一个存在争议的临床实际现象，为了从深层次剖析利弊，寻求学术循证支持，复旦大学附属妇产科医院宫颈及阴道早期疾病诊治中心在隋龙主任的指导下，由李燕云、张璐（正方）和肖凤仪、沈方（反方）四名医生，展开了一场别开生面的线上学术辩论会。
首先，我们需要明确以下几个概念。
1什么是白带常规？
① 采集样本：患者取膀胱截石位，使宫颈口完全暴露，选取棉拭子于阴道后穹隆部位擦拭阴道分泌物，于同一方向旋转擦拭，旋转3~5 圈，擦拭完成后于载玻片表面均匀涂抹。
② 白带常规镜检：在阴道分泌物试管中加入0.9%氯化钠注射液1 ml，反复挤压混匀后，将稀释后的阴道分泌物均匀涂抹于载玻片上，必要时行革兰染色，光学显微镜下观察患者加特纳菌、滴虫、念珠菌等病原菌的数量，采用悬滴法检测白带清洁度。
③ 白带清洁度：根据镜下阴道杆菌、白细胞、杂菌及上皮细胞数量进行评估，具体分级如下。
Ⅰ度：镜下可见大量上皮细胞、阴道杆菌
Ⅱ度：镜下可见脓细胞、杂菌、上皮细胞及阴道杆菌
Ⅲ度：镜下以脓细胞、杂菌为主
Ⅳ度：镜下几乎完全为脓细胞、杂菌
其中，Ⅰ、Ⅱ度代表白带清洁度正常，Ⅲ、Ⅳ度代表白带清洁度异常。
④ 白带五联检测：也有医院把五联检测作为白带常规检测。在五联试剂盒的五个盒孔中滴入稀释完成的分泌物，在盒孔中滴入显色液与唾液酸苷酶，放置于37摄氏度环境中，静置反应15分钟后，在盒孔内加入终止液与乙酰氨基葡萄糖苷酶，停止反应。根据各孔反应结果对过氧化氢、唾液酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、白细胞酯酶、脯氨酸氨基肽酶进行检测，对结果进行判读，如上述5孔中出现至少3个反应孔阳性，即可判断为阳性。
2白带常规用来检测什么？
正常阴道环境：菌群密集度II~III级，菌群多样性II~III级，pH值3.8~4.5。优势菌为革兰阳性大杆菌，乳杆菌功能正常（过氧化氢阴性、白细胞酯酶阴性）。清洁度I度，分泌物中未见滴虫、孢子及菌丝等1。
当出现妇科炎症时，无菌区域，出现病原微生物（由“无”到“有”）；有菌区域，微生态平衡状态被打破（由“少”到“多”）。白带常规检查可以帮助诊断以下疾病。
① 细菌性阴道病（BV）
诊断标准4项中有3项阳性即可临床诊断：（1）匀质、稀薄、白色阴道分泌物，粘附于阴道壁；（2）阴道pH值＞4.5；（3）胺臭味试验阳性；（4）线索细胞阳性。
2021年CDC指南中对BV的诊断方法，首先肯定了临床标准（Amsel）与革兰染色（Nugent）的地位，并提出3种即时快速检测（POC）法，即Osom BV Blue test（唾液酸酶）、Affirm VP Ⅲ（寡聚核苷酸探针直接检测加德纳菌浓度）、FemExam（检测pH，细菌代谢产物三甲胺、脯氨酸盐氨基肽酶），以及5种核酸扩增试验（NAAT）检测试剂盒（NuSwab VG、OneSwab BV、SureSwab BV 、BD Max Vaginal Panel、Aptima BV），后两种已被美国FDA批准用于有症状BV患者的诊断，亦可同时检测假丝酵母菌和阴道毛滴虫。虽然已有多种NAAT应用于临床诊断，但受限于时间和成本，仍不可替代传统的Amsel和Nugent评分。
② 滴虫性阴道炎
除了典型的症状和体征之外，诊断方法包括生理盐水悬滴法（最常用）、培养法等。新指南推荐核酸扩增检测（NAAT） 诊断滴虫。其他FDA批准的检测方法还包括APTIMA阴道毛滴虫检测系统、BD探针扩增系统、OSOM快速滴虫检测、毛细管型流动试纸技术、VPIII确认试验等。
③ 外阴阴道假丝酵母菌病
对有典型症状体征者，具备下列两者之一可做出诊断：（1）阴道分泌物湿片（生理盐水、10%KOH）或革兰染色涂片见到芽生孢子、菌丝或假菌丝。（2）培养或其他方法证实酵母菌阳性。FDA没有批准PCR检测方法，培养仍然是“金标准”诊断方法。
④ 萎缩性阴道炎
其主要症状包括外阴瘙痒、灼热、白带稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性白带，体征包括阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，皱襞菲薄、萎缩。显微镜下可见大量基底层细胞及白细胞，而无滴虫及假丝酵母菌。
⑤ 急性宫颈炎
患者的两个特征性体征包括子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物；用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内触血。出现两个特征性体征之一、显微镜检查子宫颈或阴道分泌物白细胞增多可做出初步诊断，进一步仍需沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的检测。
⑥ 盆腔炎性疾病（PID）
其诊断的附加标准包括阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞。
正方观点：阴道镜检查前需要白带常规检查（李燕云、张璐）
1、无论下生殖道炎症（VVC、细菌性阴道炎、急性宫颈炎等）、上生殖道炎症（PID），白带常规均有协助诊断的作用，几乎是不可或缺的基本检查方法。
2、《2020阴道镜应用的中国专家共识》已明确指出，阴道镜检查前，患有急性生殖道感染时应在纠正炎症后再行检查。
3、《现代阴道镜学》、《2018年ACOG妇科手术感染预防》指出，对急性子宫颈炎或严重阴道炎的女性，阴道镜检查前应评估并治疗感染，阴道宫颈或阴道的炎症易导致组织的脆性增加，出血以及炎症的改变会影响阴道镜的可视性以及阴道镜评估的准确性；妇科择期手术前应认真甄别并予合理规范的治疗，尤其是细菌性阴道病。
4、急性炎症期将影响阴道镜评估的准确性。急性炎症期阴道粘膜呈弥漫性充血或点状出血，或存在阴道粘膜缺损。在这种条件下，势必会增加对宫颈阴道上皮内瘤变识别的难度，存在对HSIL及以上病变漏诊的风险，不利于阴道镜下识别病灶。白带检查可初步排除急性炎症，因此，建议在阴道镜检查前行白带检查。
5、患者主诉和妇科检查不能替代白带检查。随着社会生活方式的改变，越来越多的女性生殖道感染在临床上呈现不典型表现的特点。患者由于自行阴道冲洗、自行用药等，导致阴道炎症状不典型，而在白带常规检测时发现菌丝、芽生孢子、滴虫等情况，屡见不鲜。因此，尽管临床症状体征是重要的，但不能取代实验室检查，阴道镜检查前白带检查是必要的。
6、阴道镜检查前进行白带检测，可保护医患双方。患者的主诉和体征存在主观性，而白带检查报告是客观报告，可以被一直保存且必要时复核。阴道镜检查尤其是活检术，有导致术中术后感染的风险，一旦并发症发生，客观的实验室检查结果证据留存，这对于医疗纠纷的鉴定、保护患者和医生均有利。
7、阴道镜检查前进行白带检测益处多，而对医患害处却极少。本院约80%~85%的阴道镜检查同时伴有宫颈活检，阴道急性炎症期是活检手术的禁忌证之一。白带检查费用低廉，经济高效，对于患者，仅是增加一次脱穿衣服的体位检查，对于医生，仅是一次时间很短的分泌物采集，却能给必要时活检提供安全保证，为阴道镜检查省去后顾之忧，给下一步活检提供便利。
因此，急性炎症可影响阴道镜的可视性和评估的准确性，并增加术中术后感染风险；阴道镜及活检术前行白带常规检查是切实可行的筛查手段，是有据可循的，有理可依的！
反方观点：阴道镜检查前不需要查白带常规检查（肖凤仪、沈方）
1、阴道镜指南、教科书中均未明确写明阴道镜前需要查白带常规2,3。
2、阴道镜检查不等同于阴道镜下活检。即使是阴道炎患者，我们也可以进行阴道镜评估。2019年ASCCP指南提出细胞学HSIL以下、非HPV16/18感染、完全正常的阴道镜印象、SCJ完全可见者可不做活检。另外，对于25岁或25岁以上的非怀孕患者，当CIN3+的直接风险≥60%时，首选加速治疗，即无需经阴道镜活检证实为CIN2+，这对于风险在25%~60%之间的人也是可以接受的4。可理解为对CIN3+风险≥60%的患者，无论白带结果如何，可以先行阴道镜评估。避免因等待白带结果正常再行阴道镜引导下活检而延误患者的治疗。对于患念珠菌性外阴阴道炎的患者，也有行阴道镜检查协助诊断的报道5。
3、阴道镜检查时用的碘酊或卢戈氏碘液本身有消毒作用，可以杀灭细菌、真菌、病毒等。经过阴道、宫颈表面完整的涂抹碘液后，即使取活检，感染的风险也可大大降低。如果患者并无滴虫、霉菌感染，仅仅是白带清洁度的异常，我们也认为可先行阴道镜下活检。
4、据文献报道，导致PID的常见病原体包括淋球菌、衣原体、兼性细菌、BV相关的厌氧菌、生殖道支原体和呼吸道、肠道病原菌等6,7，而不包括白带常规主要查的滴虫和霉菌。因此，即使是在有滴虫或霉菌感染的情况下行阴道镜下活检，发生PID的概率相对较低。
5、即使是常见的导致PID的病原体——衣原体感染的情况下也有进行阴道镜下活检后再治疗衣原体的报道8。
总结
目前，国内各家医疗机构对于阴道镜检查前是否常规进行白带化验，作法不一致，的确是存在争议和值得关注的临床问题。双方辩手皆引经据典，对己方观点进行了比较充分的阐述。综合双方的观点，我们认为，尽管阴道镜检查没有绝对的禁忌证，但急性或亚急性生殖道感染和炎症还是相对的禁忌证；而对于女性生殖道感染的临床诊断仍应坚持询问病史、了解症状、检查体征及相关的辅助检查；对于下生殖道感染，分泌物或白带常规检查则是最基本的检查项目。与此同时，由于女性生殖道感染性疾病越来越缺少典型的症状和体征，因此，阴道镜检查前进行白带常规检测，无论是对患者还是医生都有保护作用，在保证阴道镜诊断质量的同时，还可降低阴道镜活检术后感染的风险。当然，临床决策还应考虑到疾病的轻重缓急，如果高度疑诊宫颈癌等情况时，疾病本身就可能导致白带清洁度异常，这样的情况下，即使白带清洁度有异常，仍建议尽快阴道镜下活检，明确诊断的同时进行抗炎等治疗，避免延误严重疾病的诊疗。白带常规检查方便、经济，因此，只要一周内有正常的白带常规化验报告，在时间上并不影响阴道镜检查的进程。
对于这样一个有争议的临床问题，本次辩论目的并不单纯为了得到一个对或错的答案，而是通过寻找学术循证支持，从深层次剖析利弊，引导大家正确地看待这个问题。
（本文经复旦大学附属妇产科医院隋龙教授审阅）
参考文献
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8. Dunlop, E.M.,Garner, A., Darougar, S., Treharne, J.D. & Woodland, R.M. Colposcopy,biopsy, and cytology results in women with chlamydial cervicitis. Genitourin Med 65, 22-31 (1989).
作者简介
李燕云 副主任医师
复旦大学附属妇产科医院宫颈诊疗中心副主任医师，硕士生导师，科教秘书。中共党员，妇产科博士，奥克兰大学医学院访问学者。上海市医学会感染与化疗青年委员，中华医学会妇产科分会感染协作组成员，全国卫生产业企业管理协会妇幼健康分会委员，中国中药协会女性生殖健康药物研究专业青年委员。
主持承担多项国家自然科学基金、教育部、上海市科委等项目 (科研经费 >100万)。第一或通讯作者发表十余篇国际国内高水平科研论文(SCI影响因子 >40 )。多次在国际宫颈病理与阴道镜大会(IFCPC)、美国阴道镜与宫颈病理学会大会（ASCCP）、中华医学会全国妇产科年会、华夏医学妇产科论坛等发言并获优秀论文。以第一完成人获多项HPV与宫颈癌授权发明专利。领衔获2020年上海市优秀发明金奖，参与获2021全国妇幼健康科技成果三等奖。参编《现代阴道镜学》《实用阴道镜技术》《宫颈及下生殖道癌前病变的诊断及处理》《实用妇科肿瘤学》等多本书籍。
擅长主治：宫颈癌及癌前病变筛查及诊治、HPV感染的诊治等。
肖凤仪 主治医师
医学博士，复旦大学福妇产科医院宫颈疾病诊治中心高年主治医师，新西兰奥克兰大学访问学者，参与多项国家自然科学基金面上项目，以第一作者发表专业SCI及核心论文10余篇。
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