开放手术中打一个方结所需的技巧与腹腔镜下缝合打结完全不同，腹腔镜器械较长、移动范围受限、触觉反馈减弱。并且，放大的视野要求术者按比例调整移动速度及提高移动效率，以在合理时间内完成操作任务。这就进一步加大了术者操作的难度，腹腔镜手术缝合打结的难度受几个因素影响。


今天讨论戳孔位置的影响。



缝合 VS. 打结


缝合打结目的是修复（修补+恢复），其中包括副损伤的修补（如肠管破损、血管破损）、血管或消化道的重建（即恢复）、加固（如机械吻合后的缝合加固）等。

缝合相比打结，前者含有“设计”和“技术”因素，如针距、边距、缝合深度等，后者则基本是“单调”操作。缝合有时颇有难度，如血管壁破损时的修补、困难部位的吻合等；缝合有时不需打结：如倒刺线。显然，缝合更为重要，难度也更大。


戳孔位置


理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应只有其总长一半（15 cm）。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在 60-90 度（图1）。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最「自然」的。


这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7 cm）将导致器械之间互相打架，并且使阻挡镜头视野。



 腹腔镜缝合时戳孔的正确位置。镜头在后方，位于两缝合器械之间，后两者以斜角进入术野

用于腹腔镜下缝合的理想戳卡应该既允许粗器械（直径 10 或 12 mm）也允许细器械（直径 5 cm）通过同一个接口，而且它应该足够坚韧，可以耐受缝针多次进出而不损害密封圈导致漏气。市场上有许多一次性戳卡具有以上特性。而当使用非一次性戳卡时，缝针应该反折着通过接口进入腹腔。


缝合时双手都需要派上用场。螺纹、气囊或者缝合的方法都可以固定戳卡，以防止缝合过程中术者拔出腹腔内器械时不小心带出了戳卡。训练有素的第一助手应该在任何时候都能以正确的角度将组织递给针尖，使缝合操作变得更为简单。


使用无损伤器械有助于防止组织意外损伤。如果术者为达到某个特定角度而苦苦奋斗，那么最好是再增加一个戳孔。预计术中需用到大量缝合操作时，开始阶段仔细的设计戳孔位置尤为重要。