一、消灭宫颈癌，筛查预防——齐头并进

世界卫生组织（WHO）发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，目标是希望在2030年之前消灭宫颈癌，并提出了三大策略分别是：（1）90%的女孩在15岁之前完成两次人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗的接种；（2）70%的女性在35~40岁之间接受高效检测方法筛查，通过筛查发现早期病变，并及时阻止病变进展；（3）90%确诊宫颈疾病的女性得到治疗与护理，在这三大策略实行之后，希望在2030年之前能够消灭宫颈癌，手术是治疗宫颈癌的一个方面，未来能够在女性患病之前采取有效的预防措施，减少和降低宫颈癌发病率，从而最终消灭宫颈癌这一公共卫生问题，因此，宫颈癌的筛查与预防是比较重要的。


二、国际指南更新，开腹手术仍是标准术式

众所周知，宫颈癌手术是妇科常规开展的规范手术之一，已开展多年，在手术方式方面暂未取得新的突破。目前，较为精细的手术有保留神经的手术以及微创手术。近年来，在治疗宫颈癌的手术当中，微创手术用于宫颈癌患者的应用得到了一定的挑战。著名的LACC临床试验表明，宫颈癌患者采用微创手术治疗后的复发率及死亡率高于开腹手术。因此，众多指南提到，宫颈癌患者标准的根治性手术应选择开腹方式，NCCN指南也是这样推荐，近些年更多人重视宫颈癌的开腹手术。国际妇产科联盟（FIGO）2021年最新指南并没有重点强调开腹手术，认为开腹与微创手术是可以使用的，但同时也承认微创手术后的复发率及死亡率更高。微创手术需要改进，如不用举宫器、采用闭合式切除阴道，这些措施可减少术中肿瘤的污染。通过改进手术措施，进一步探索微创手术导致复发率与死亡率增加的根本原因。事实上，临床上依然是以开腹手术居多，但也不是完全否定微创手术，希望通过微创技术的改进，尽可能地减少复发与死亡。若微创手术能降到与开腹手术同样的发生率，也可考虑为宫颈癌患者行微创手术治疗。


三、改进微创技术，积极开展前瞻性临床研究

中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤团队积极探索宫颈癌患者的微创手术应用，主要体现在以下方面。


对于不保留生育功能的患者，限定宫颈癌的分期。若宫颈癌病灶较大，通常会选用开腹手术；若宫颈癌病灶较小，已经做过宫颈锥切手术或没有残留病灶的患者，可以选择微创手术，同时进一步改进微创技术，如不用举宫器及举宫杯，采用悬吊子宫体以及闭合式切除阴道的方法进行手术，在切断阴道之前先进行阴道残端荷包缝合封闭阴道，之后在缝合下方切开阴道，避免宫颈癌病灶通过气腹扩散。对于保留生育功能的患者，同样可以使用微创技术进行治疗，保留生育功能的大部分患者处于宫颈癌早期，采用同样的方法，如荷包缝合闭合式切开阴道。


此外，本团队也分析了某些经选择的宫颈癌患者采用腹腔镜与开腹手术的预后，包括复发率与死亡率，得出结论，对于早期宫颈癌患者，微创手术改良组的复发率及死亡率与开腹手术相似，没有明显升高。回顾性数据说明了此问题，目前正在继续开展前瞻性的随机对照试验研究，将患者随机分组，对比两种术式的结局，将在未来2~3年得出结论。前瞻性的临床试验能更好地说明该问题，可真正解释两种术式的差别。


四、实施精准放疗，免疫治疗获突破

宫颈癌患者的治疗方法有手术、放疗、化疗、靶向及免疫治疗，应根据该疾病的病理类型、肿瘤大小和扩散转移的情况，并结合患者意愿以及今后的生育要求，选择最合适的治疗方案。


在放疗方面，实行调强技术，实施精准放疗，包括三维近距离放疗等方法。放疗在宫颈癌患者的治疗中使用已久，技术方面虽然没有较大进展，但需掌握合适的适应证，包括手术后哪些患者适合放疗，主要从放疗适应证和手术后并发症方面进行严格控制，希望能够通过实行调强技术起到精准放疗的作用，进行有目的、有针对性的放疗，根据不同的情况灵活调整剂量，减少并发症，降低对正常组织的影响。


在化疗方面，目前宫颈癌患者的化疗暂未出现新型有效药物，顺铂仍是最有效的化疗单药，联合化疗方案包括顺铂+紫杉醇或卡铂+紫杉醇，新型有效药物暂未出现。最新进展出现在免疫治疗方面，将免疫治疗加入到一线化疗之中。在过去免疫治疗通常用在复发、晚期患者或化疗未见显著效果的患者，但现在已将免疫治疗加入到一线治疗当中。例如，初治、晚期或复发患者需要化疗时，从一开始就联合使用免疫治疗和放疗。


2021年NCCN指南将免疫治疗给予一线推荐，此推荐依据的是在ESMO 2021年会上公布并发表在《新英格兰医学杂志》上的KEYNOTE-826研究结果。对于PD-L1检测阳性的宫颈癌患者，在化疗的基础上加入帕博利珠单抗，可延长无进展生存期及总生存期。基于KEYNOTE-826临床试验结果，指南将免疫治疗纳入到一线治疗方案中，将免疫治疗提到了较为重要的位置上，进一步提高全身治疗的效果。除此以外，宫颈癌患者的治疗药物新增了纳武单抗，抗体药物偶联物（Tisotumab vedotin-tftv）也推荐到宫颈癌患者的全身治疗中。因此，宫颈癌患者药物治疗方面的主要进展是免疫治疗，传统的化疗方案没有新的突破。


五、新年新希望，期待更多研究进展

除了宫颈癌的预防和筛查，我国妇科肿瘤医生在治疗方面的首要任务是熟练掌握开腹手术技术。目前来看，在高质量的证据出现之前，学界依然会认为微创手术后的复发率与死亡率更高。若能做好开腹手术，则可降低宫颈癌患者的死亡率，然而我国医生在宫颈癌患者开腹手术方面做得不够。过去这些年，大部分医生更热衷于微创手术，很多医生对开腹手术的技术掌握得不够熟练，而事实上，开腹手术是妇科医生必备的技术。因此，作为临床医生，熟练掌握解剖结构，加强此方面的培训，做好开腹手术，在降低宫颈癌患者复发率与死亡率方面可以起到较大的作用。


初治是治疗疾病的第一关，复发患者的治疗较为棘手。患者经过手术和放疗之后再次复发，此时已无法为患者进行放疗，进行手术的难度也较大，严重影响患者的预后，因此复发的患者可依靠药物来维持治疗。近年来传统化疗药物进展较少，未来将寄希望于靶向和免疫治疗，靶向治疗中抗血管生成药物目前正在使用中，接下来将在免疫治疗方面进行更多探索。除了免疫治疗之外，也可以通过基因检测来了解是否存在基因或靶点突变，未来希望能够在精准治疗方面进行更多深入的研究，筛选优质方法，针对不同的宫颈癌个体进行更精准的治疗，取得更好的疗效，以便更好更有效地服务广大宫颈癌患者。


林仲秋 教授

中山大学二级教授、一级主任医师、首届名医，博士研究生导师。孙逸仙纪念医院妇产科教授。澳门医学专科学院院士、澳门镜湖医院妇产科顾问医师。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、中国抗癌协会腹膜癌专业委员会副主任委员、中国医师协会整合医学分会妇产科专业委员会副主任委员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员、广东抗癌协会妇瘤专业委员会名誉主任委员、中华医学会广东妇产科学会副主任委员、广东妇科肿瘤学组副组长。国内多种学术杂志常务编委或编委，人卫出版社全国统编教材临床医学专业《妇产科学》第6版编委、第7-9版副主编，高教出版社成人教育《妇产科学》主编，《宫颈癌手术技巧图解》、《外阴癌2016 林仲秋观点》、《逸仙妇瘤化疗手册》、《逸仙妇瘤诊治流程》等30多部医学专著主编。


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