【引用本文】董梦婷，李佳，李会阳，等.美国疾病控制和预防中心《子宫颈炎诊治指南（2021版）》解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(10)：1032-1033.

作者：董梦婷，李佳，李会阳，王辰，范爱萍，韩姹，薛凤霞

基金项目：国家自然科学基金（82101705）；天津市重大疾病防治科技重大专项（18ZXDBSY00200）

作者单位：天津医科大学总医院妇产科 天津市女性生殖健康与优生重点实验室，天津 300052

共同第一作者：董梦婷，李佳

通讯作者：薛凤霞，电子信箱：xuefengxia@tmu.edu.cn


2021年美国疾病控制和预防中心（centersfor disease control and prevention，CDC）有关《子宫颈炎诊治指南》与2015年版相比变化不大。2021版指南在病因方面，明确提出生殖支原体与子宫颈炎相关；在治疗方面，将2015版推荐的阿奇霉素改为使用多西环素经验性治疗；2021版指南还强调子宫颈炎急性期不建议放置宫内节育器。此外，两版指南均提出，对于子宫颈炎患者，无论有无治疗，应加强随访；并应检测人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒，对近60 d内的性伴要进行评估、检测、经验性治疗，为了避免再感染，患者性伴也要禁止性生活直至其性伴（们）痊愈；建议HIV感染患者进行子宫颈炎治疗，对于妊娠患者的诊治与非妊娠患者没有区别。


1  特征性体征及子宫颈管分泌物革兰染色涂片表现


两版指南对于子宫颈炎的特征性体征及子宫颈管分泌物革兰染色涂片白细胞增多的表现无明显差异。两版指南均指出，子宫颈炎的两大特征性体征为：（1）于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏脓分泌物（通常称为黏液脓性子宫颈炎）。（2）子宫颈管棉拭子擦拭子宫颈管容易诱发子宫颈管内出血。子宫颈炎患者通常具备以上1个特征或2个体征同时具备。子宫颈炎通常没有症状，但一些女性会主诉阴道分泌物异常及经间期出血（如性交后出血）。此外，两版指南均表明，子宫颈管分泌物革兰染色涂片中白细胞增多诊断子宫颈炎尚未标准化，其敏感度不高，并且沙眼衣原体（CT）或淋病奈瑟菌（Ng）的阳性预测值较低，在大多数临床中未被应用。白带异常、阴道分泌物湿片镜检显示白细胞计数＞10个/高倍视野可能是子宫颈炎症的敏感指标，其有很高的阴性预测值（无白带异常不太可能是子宫颈炎症）。尽管子宫颈管内分泌物镜检显示中性粒细胞存在革兰阴性双球菌对淋病奈瑟菌性子宫颈炎的诊断具有特异性，但其敏感度很低。


2  病因学


对于子宫颈炎的病原体，两版指南均提出CT、Ng为最常见的两种病原体，阴道毛滴虫病、生殖器疱疹（尤其是单纯疱疹病毒2型）也与子宫颈炎相关。除上述病原体外，2021版指南还明确指出生殖支原体（Mg）也与子宫颈炎相关［1-4］。此外，两版指南均指出，大多数子宫颈炎患者尤其是性传播疾病的低危人群（如年龄＞30岁的妇女）分离不出任何病原体［5］，少量资料表明，细菌性阴道病及频繁阴道冲洗可能导致子宫颈炎［6］。大多数持续性子宫颈炎患者并不是由于CT或Ng感染的复发及再感染导致，所以应考虑其他因素，如阴道菌群持续异常、生殖支原体、阴道冲洗或暴露于其他化学刺激物、转化区原发感染等。此外，2021版指南还指出，现有数据并未表明B族链球菌定植与子宫颈炎之间存在相关性，也没有明确的证据表明微小脲原体或解脲脲原体在子宫颈炎中的作用。


3  诊断


对于诊断方面，两版指南均推荐使用核酸扩增技术（nucleic acidamplification tests，NAAT）检测是否有CT和Ng，同时也应进行细菌性阴道病及阴道毛滴虫病的检查，如有这些疾病要针对性治疗。由于显微镜检查阴道毛滴虫的敏感度相对较低（约50%），因此有子宫颈炎症状而阴道毛滴虫镜检阴性的妇女应接受进一步检查，如培养法、NAAT或其他美国食品和药品监督管理局（FDA）认证的方法。2021版指南还提出可考虑使用FDA认证的NAAT检测Mg，并因子宫颈炎可能是上生殖道感染（子宫内膜炎）的征兆，因此提出应对所有就诊的子宫颈炎患者进行盆腔炎性疾病体征评估。而对于其他病原体，2021版指南指出，尽管单纯疱疹病毒2型感染与子宫颈炎有关，但特异性检测方法（如NAAT、培养法）的实用性并不清楚，不建议检测微小脲原体、解脲脲原体、人型支原体、B族链球菌［7］。


4  治疗


在治疗方面，两版指南均提出子宫颈炎采用经验性治疗需要考虑以下几个影响因素，但2021版对于治疗方案有所改变。对于子宫颈炎患者采取经验性治疗，应考虑：（1）高危人群（如年龄＜25岁，或最近有新性伴或性伴同时有其他性伴，或性伴有性传播疾病感染）需进行CT和Ng的经验性治疗，尤其是对无法随访或无条件进行NAAT检测的患者。（2）合并阴道毛滴虫病或细菌性阴道病患者应针对性治疗。（3）对于低危的性传播疾病的妇女，延迟治疗直到获得检测是一种选择。如果治疗被推迟，且核酸扩增检测出CT和Ng阴性，则考虑随访观察子宫颈炎是否好转。治疗方案方面，与2015版推荐使用阿奇霉素进行经验性治疗不同，2021版推荐使用多西环素进行经验性治疗，这可能与美国地区阿奇霉素耐药性增加有关。

治疗方案：多西环素100 mg，口服，2次/d，连服7 d。若患者有感染Ng的风险，或所在地区Ng患病率较高，应考虑同时应用抗淋病奈瑟菌感染药物。替代方案：阿奇霉素1 g，单次顿服。 


5  其他


对于随访、性伴的管理、复发和持续性子宫颈炎的管理，2021版与2015版相同，现分述如下。（1）随访方面：接受治疗的妇女应该再次随访，确定是否治愈。对于未进行治疗的患者，随访时医生应与患者询问检测结果，并根据结果进行治疗，确定子宫颈炎是否已治愈。感染CT、Ng或滴虫的患者，应该提供其性伴相应的措施，不论其性伴有无接受治疗，都应指导患者治疗3个月后再次随访。如果症状持续或再发，则应指导患者前来进行再次评估。（2）子宫颈炎患者的性伴应根据其已确诊或可疑的病原体进行管理，对于确诊或怀疑有CT、Ng、滴虫感染的子宫颈炎患者的近60d内的性伴应进行评估、检测和经验性治疗。对于有CT、Ng感染患者的性伴，可以选择快速性伴治疗（expedited partner therapy，EPT）或其他方案进行管理。为了避免再次感染，性伴应禁止性生活，直到性伴（们）得到完全治愈。（3）复发或持续性子宫颈炎患者尽管接受过治疗，也应对是否再次暴露于病原体或治疗失败进行评估。若排除同一病原体的复发和（或）再感染、细菌性阴道病，性伴也应进行检测和治疗，目前无明确的持续性子宫颈炎患者的管理方案。另外，对于持续症状性子宫颈炎患者，重复使用或延长抗生素治疗的疗效并不明确。持续性子宫颈炎的病因并不清楚，Mg可能是持续性子宫颈炎的病因，但潜在作用尚不清楚。对于阿奇霉素或多西环素治疗后持续存在的子宫颈炎患者，若治疗依从性较好，且未再次暴露于感染的性伴，要考虑Mg感染的可能，可根据检测结果进行治疗。对于有明显子宫颈炎症状的妇女，可考虑转诊妇科专家以评估非感染性原因（如子宫颈发育不良或息肉）。（4）其他管理事项：为了减少传播和再感染，应该指导患子宫颈炎妇女治疗期间禁止性生活，直至她们及其性伴完成治疗（顿服治疗后7 d 或7 d治疗方案完成后）及症状消失。被诊断为子宫颈炎的妇女还应检测HIV和梅毒螺旋体。


6  特殊考虑


对于特殊人群及时期，2021版指南在2015版妊娠女性的基础上，还增加了对于HIV患者以及子宫颈炎患者的避孕管理。

妊娠女性方面，两版均指出妊娠与非妊娠子宫颈炎的诊治方法相同。

对于HIV患者，2021版指南指出HIV患者合并子宫颈炎时，应接受与未感染HIV患者相同的治疗方案。子宫颈炎会增加子宫颈HIV的脱落机会，进行治疗会减少子宫颈HIV的脱落，从而减少HIV对易感性伴的传播。

对于子宫颈炎患者的避孕管理，2021版指南提出应根据美国2016年《避孕方法使用医疗标准》，允许子宫颈炎治疗期间保留宫内节育器；但如果为子宫颈炎急性发作期，不推荐放置宫内节育器。


［1］   Lusk MJ，Garden FL，Rawlinson WD，et al.Cervicitis aetiology and case definition: a study in Australian women attending sexually transmitted infection clinics［J］.Sex Transm Infect，2016，92（3）：175-181.

［2］   Lillis RA，Martin DH，Nsuami MJ.Mycoplasma genitalium Infections in Women Attending a Sexually Transmitted Disease Clinic in New Orleans［J］.Clin Infect Dis，2019，69（3）：459-465.

［3］   Lis R，Rahbar AR，Manhart LE.Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis［J］.Clin Infect Dis，2015，61（3）：418-426.

［4］   Rajkumari N，Kaur H，Roy A，et al.Association of Mycoplasma genitalium with infertility in North Indian women［J］.Indian J Sex Transm Dis AIDS，2015，36（2）：144-148.

［5］   Taylor SN，Lensing S，Schwebke J，et al.Prevalence and treatment outcome of cervicitis of unknown etiology［J］.Sex Transm Dis，2013，40（5）：379-385.

［6］    杨欣，谈诚. 宫颈炎及相关疾病的诊治［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2014，30（9）:686-689.

［7］    董梦婷，王辰，李会阳，等.基于革兰染色涂片结合临床特征的需氧菌性阴道炎联合诊断标准专家建议［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（3）：327-335.