摘 要

子宫颈癌是可以预防的。实施对目标人群HPV疫苗的接种、子宫颈癌筛查，并对检出的高级别子宫颈上皮内病变的有效治疗，可以消除子宫颈癌。阴道镜检查在子宫颈癌筛查中起着重要作用，可以发现和定位下生殖道病变，指导活检，并制订管理策略；可以指导子宫颈癌前病变的治疗；可以参与治疗后的随访。规范、安全和准确的阴道镜检查，需要掌握阴道镜检查的适应证、操作流程、阴道镜检查术语、临床策略和相关的病理知识。阴道镜检查的质量控制是实现阴道镜检查在子宫颈癌防治中发挥其最大价值的保障。中国医师协会妇产科分会阴道镜及子宫颈病变专业委员会（CCNC），组织专家撰写了本共识，旨在为全国广大妇产科医师，尤其是阴道镜医师提供阴道镜检查的规范、临床管理和专家指导。


阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的1种内窥镜，阴道镜检查的目的是从视觉上全面观察下生殖道的上皮组织和血管，引导阴道镜检查医师在对可疑病变进行活检的同时作出诊断［1］。自20世纪20年代德国学者Hans Hinselmann首次报道阴道镜的应用以来，经过近1个世纪的发展，阴道镜检查已经成为子宫颈癌防治三阶梯程序——“子宫颈癌筛查‐阴道镜检查‐组织学诊断”中的重要环节。同时，阴道镜检查在下生殖道癌前病变的治疗和随访中都具有不可替代的重要作用。


一、子宫颈癌筛查

子宫颈癌筛查是通过最大限度地对目标人群进行筛查，并确保对筛查结果异常者进行相应的转诊和随访，以期及时发现子宫颈癌前病变和子宫颈癌。中华预防医学会妇女保健分会综合国内外子宫颈癌筛查的最新进展和我国国情，制定了《中国子宫颈癌综合防控指南》［2］，用于指导我国的子宫颈癌筛查。


（一）筛查方法


常用的筛查方法包括子宫颈细胞学检查和高危型HPV（HR‐HPV）检测。


1. 细胞学检查：细胞学筛查结果的准确率受取样和判读等多因素的制约，其检测子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅱ级及以上（CINⅡ+）的敏感度为53%~81%，特异度>90%［3］。


2. HR‐HPV检测：HR‐HPV检测已成为子宫颈癌筛查中的重要手段，其检测CINⅡ+的敏感度为90%~97%，特异度为85%，阴性预测值可达99%，同时有更好的可重复性［3］。


HR‐HPV检测的适应证主要包括：


（1）对细胞学检查结果为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）的妇女进行分流，以确定阴道镜检查的必要性。

（2）与细胞学检查联合，用于≥30岁妇女的子宫颈癌联合筛查。

（3）≥25岁妇女的子宫颈癌初筛。

（4）用于高级别子宫颈上皮内病变治疗后的随访。


（二）筛查结果的管理


根据目前和既往的筛查结果，以及既往的癌前病变治疗史，评估患CINⅢ及以上病变（CINⅢ+）的风险，采取不同的管理策略。5年累积CINⅢ+的发生风险<0.15%时，推荐筛查间隔时间为5年的基于HPV的检测（包括HR‐HPV检测或HR‐HPV与细胞学检查联合筛查）；发生风险为0.15%~<0.55%时，筛查间隔时间为3 年；发生风险为0.55%~<4.0%时，筛查间隔时间为1年；发生风险≥4.0%时，推荐立即行阴道镜检查；发生风险≥60%时，推荐立即治疗；发生风险为25%~<60%时，立即阴道镜检查或治疗均可接受［4］。< p="">


二、阴道镜检查技术


1. 阴道镜检查的主要指征［5‐7］：


（1）异常或不确定的子宫颈癌筛查结果。

（2）症状或体征提示可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血或不明原因的阴道排液。

（3）下生殖道的癌前病变治疗后的随访。


2. 阴道镜检查的禁忌证：阴道镜检查无绝对禁忌证。患有急性生殖道感染时应在纠正炎症后再行检查。可在月经周期的任何时间进行阴道镜检查，但无特殊情况不建议在月经期进行。


3. 阴道镜检查的潜在危害：通常阴道镜检查后出现严重出血或感染的风险很低，但不规范的阴道镜检查可对患者心理和生理产生潜在危害［6‐7］。阴道镜检查过程中的创伤经历可能会影响患者再次接受子宫颈癌筛查的依从性，并产生对性生活的负面影响。


4. 阴道镜检查前的准备：


（1）受检者在阴道镜检查前至少48 h内避免性生活、阴道冲洗及用药。雌激素水平下降导致下生殖道上皮萎缩性改变的妇女，可于检查前2~3周阴道内局部应用雌激素以改善阴道镜检查质量［8］。

（2）应全面收集受检者的病史，包括首次性生活年龄、性伴侣数、妊娠史（如果阴道镜检查时处于妊娠状态，需确定孕周）、避孕措施及末次月经；有无异常阴道流血、排液和性交后出血史；既往子宫颈癌筛查史、筛查结果和是否接种了HPV疫苗；既往有无下生殖道的癌及癌前病变病史、有无免疫抑制史。

（3）向受检者说明阴道镜检查的目的、方法和过程，同时签署知情同意书。


筛查结果异常及阴道镜检查给受检者带来的压力是明显的，检查者及护理人员的同情心是对受检者极大的安慰。在记录个人信息时需保护隐私，受检者未着装时的检查需布置私密空间。


5. 阴道镜检查所需的设施：包括阴道镜、阴道窥器、长卵圆钳、解剖镊、活检钳、子宫颈管内刮匙、子宫颈钳、棉球和棉签；生理盐水、3%~5%醋酸、复方碘溶液（Lugol′s solution）及装有4%中性甲醛溶液的容器等。


6. 阴道镜检查过程中的试验：


（1）醋酸试验：在阴道镜检查中，3%~5%醋酸溶液的应用具有决定性作用。柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮、上皮内病变和癌等，在醋酸作用下可出现白色变化，依据醋酸白变化对包括子宫颈、阴道、外阴及肛周区域上皮的生理性和病理性变化进行区分，并对病变上皮的严重程度进行分级。通常病变程度越重，醋酸白变化越明显。


（2）复方碘试验：复方碘试验是基于碘和糖原的相互作用所产生的颜色变化进行判断。青春期后的原始鳞状上皮及成熟的化生上皮含有丰富的糖原，碘染后呈棕褐色；绝经后或雌激素缺乏的鳞状上皮、未成熟化生的鳞状上皮、柱状上皮、上皮内病变、癌及炎性病变时，碘染后上皮不着色或呈不同程度的黄色。


复方碘试验对评估子宫颈和阴道病变的严重程度具有重要的辅助诊断作用，有助于检出可能被遗漏的小面积高级别病变。复方碘试验为可选步骤，有碘过敏史者禁用。


7. 阴道镜检查的规范操作流程：


（1）检查阴道镜设备及相关用品。

（2）签署知情同意书。

（3）受检者取膀胱截石位，在对外阴、肛周区域检查后，置入大小合适的窥器。

（4）观察阴道、子宫颈全貌。

（5）用生理盐水湿润子宫颈及阴道上皮，清除影响观察的黏液等。

（6）醋酸试验：将3%~5%醋酸棉球完全覆盖在子宫颈阴道部及穹隆，湿敷60 s后，从低倍镜到高倍镜，系统检查子宫颈及阴道上皮呈现的变化及判断转化区类型。Ⅱ、Ⅲ型转化区可借助子宫颈管扩张器或其他器具观察转化区上界。检查阴道时，缓慢旋转窥器，使阴道前后及侧壁完全可见。检查过程中如有需要，可于3~4 min后重复使用醋酸。

（7）必要时可辅以复方碘试验。

（8）作出阴道镜诊断。

（9）阴道镜引导下对子宫颈（或阴道）异常区域最严重的病变部位进行活检。必要时可行子宫颈管搔刮术（妊娠期除外）。不同部位的取材应分别标记，并放入4%中性甲醛溶液中固定后送病理检查。

（10）止血，轻柔取下窥器。

（11）记录阴道镜所见。向受检者交代病情、概述管理计划、复诊时间及指导离院后的护理。


8. 阴道镜检查的报告包括：


（1）阴道镜检查指征。

（2）子宫颈可见性。

（3）鳞柱交界可见性（一般指新鳞柱交界）。

（4）子宫颈转化区类型（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）。

（5）阴道镜图像特征的描述（病变程度、累及象限和病变边界的可见性）。

（6）阴道镜的诊断。

（7）记录阴道镜下活检的部位、数目及是否行子宫颈管搔刮术。

（8）至少保存1~4张典型的阴道镜图像。

（9）阴道镜检查后的建议。


9. 阴道镜术语：


参照2011年国际子宫颈病理与阴道镜联盟（International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）推荐的子宫颈的阴道镜检查术语和阴道的阴道镜检查术语［9］。 见表1，2。




10. 影响阴道镜检查准确性的相关因素：


（1）受检者的年龄及雌激素水平。

（2）转诊阴道镜检查时子宫颈细胞学和HR‐HPV型别的检查结果。

（3）子宫颈病变累及的范围。

（4）子宫颈癌前病变的病理类型。

（5）阴道镜检查的充分性。

（6）活检部位的数量。

（7）阴道镜医师的经验和操作流程的规范性。


三、阴道镜检查后的管理


阴道镜检查后应根据子宫颈癌筛查结果、阴道镜诊断以及子宫颈取样（活检或子宫颈管搔刮）组织的病理检查结果综合分析后制定决策，这3项检查结果严重程度的一致性应在1个级别以内，解决不一致结果的措施应包括对细胞学和组织学病理检查结果复核以及再次阴道镜检查，必要时再次子宫颈取样。


1. 子宫颈鳞状上皮内病变的分类及管理：


（1）分类：参照2014版WHO 女性生殖系统肿瘤分类［10］中的子宫颈病变二级分类法，CINⅠ属于低级别鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），标注为LSIL（CINⅠ）；CINⅡ和CINⅢ属于高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），标注为HSIL（CINⅡ）和HSIL（CINⅢ）。鉴于HSIL（CINⅡ）和HSIL（CINⅢ）的不同生物学行为特征，年龄<25岁的hsil（cinⅱ）有更高的病变消退率；另外，对有生育要求的妇女，由于对子宫颈癌前病变的治疗有增加不良妊娠结局的风险［11‐12］，因而针对hsil（cinⅱ）患者进行规范化和个体化管理是需要遵循的原则。< p="">


（2）LSIL的管理：LSIL（CINⅠ）的自然逆转率较高，尤其是年轻患者，进展到HSIL（CINⅡ或CINⅢ）的风险较低［13］。但阴道镜下子宫颈活检为LSIL（CINⅠ）的妇女中，约有10%HSIL（CINⅡ或CINⅢ）的漏诊风险［10］。有研究表明，子宫颈活检为LSIL（CIN Ⅰ）而细胞学为LSIL 或HR-HPV 阳性的ASCUS妇女，以及细胞学为HSIL的妇女，其5年累积CINⅢ+的发生风险分别为3.8%和15.0%［14］。细胞学为不典型鳞状上皮细胞、不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells，cannot exclude high gradesquamous intraepithelial lesion，ASC‐H）、HSIL及阴道镜检查的不充分是子宫颈活检为LSIL（CINⅠ）的妇女中漏检HSIL（CINⅡ或CINⅢ）的高风险因素［15‐16］。细胞学为HSIL、子宫颈活检为≤LSIL（CINⅠ）的妇女，可行子宫颈诊断性切除术或1年后行HR‐HPV检测和阴道镜检查，但后者必须满足阴道镜检查充分，且子宫颈管搔刮的组织学结果<HSIL（CINⅡ）。细胞学为ASC‐H、子宫颈活检为≤LSIL（CINⅠ），当阴道镜检查充分，子宫颈管搔刮的组织学结果<HSIL（CINⅡ）时，推荐1年后行HR‐HPV检测，不推荐行子宫颈诊断性切除术。细胞学结果为无上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion and malignancy，NILM）、ASCUS且HR‐HPV阳性、LSIL，而子宫颈活检为≤LSIL（CINⅠ）的妇女，推荐随访观察。


对于年龄<25 岁、细胞学为ASC‐H 和HSIL 而子宫颈活检为≤LSIL（CINⅠ）、阴道镜检查充分、子宫颈管搔刮


（3）非妊娠期HSIL 的管理：非妊娠期HSIL（CINⅡ或CINⅢ），优先选择子宫颈切除性手术治疗方式，包括子宫颈环形电极切除术（LEEP）或子宫颈冷刀锥切术（CKC）。对于年龄<25 岁、HSIL（CINⅢ）的妇女，推荐行子宫颈切除性手术；HSIL（CINⅡ），优先选择随访观察；HSIL（CINⅡ）和HSIL（CINⅢ）无法区分时，观察和治疗都是可接受的。对于年龄≥25岁、HSIL（CINⅡ）的妇女，在阴道镜检查充分、子宫颈管搔刮


2. 子宫颈原位腺癌的管理：


子宫颈原位腺癌（adenocarcinoma in situ of cervix，AIS）是子宫颈腺癌的前驱病变，子宫颈活检为AIS时，大约15%与子宫颈腺癌共存，阴道镜下很难区分和判定。因此，应实施子宫颈切除性手术，以排除子宫颈腺癌。6.5%~15.0%的AIS在子宫颈管内的病灶具有不连续性、多中心性的特点［17］，因此，子宫颈切除性手术的标本切缘阴性者仍有病变残留的风险。对于切缘阴性的AIS，优先选择子宫全切除术；育龄期妇女，有生育需求，并能够遵守监测建议，可接受保留生育功能的管理。对于切缘阳性的AIS，优先选择子宫颈的再次切除性手术以取得切缘阴性，如果仍不能达到阴性切缘，则不推荐保留生育功能的管理。


3. 妊娠期高级别子宫颈上皮内病变的管理：


妊娠期子宫颈活检发现的AIS的管理与HSIL（CINⅡ或CINⅢ）相似，在缺乏子宫颈癌的证据时不推荐行子宫颈切除性手术。


四、子宫颈癌前病变治疗后的阴道镜检查


CINⅡ+经子宫颈切除性手术后切缘阳性者，病变残留或复发的风险是切缘阴性者的4.5倍，发生子宫颈癌的风险是普通人群的2~5倍，发生阴道上皮内病变甚至阴道癌的风险也升高［19‐20］。有研究表明，HSIL（CINⅡ或CINⅢ）患者LEEP术后6个月细胞学与HR‐HPV联合筛查均正常者，病变残留的风险仅为0.9%，建议12个月后随访；细胞学为≥ASCUS、HR‐HPV阳性者，病变残留的风险高达9.6%，应转诊阴道镜检查；细胞学≥ASCUS而HR‐HPV阴性，或细胞学为NILM而非HPV 16、18型阳性者，可在随后6~12个月行细胞学与HR‐HPV联合筛查［21‐22］。


子宫颈病变治疗后，子宫颈的质地硬滑，为使活检取得成功，需要子宫颈钳钳夹固定；有子宫颈管狭窄或闭锁者，在进行子宫颈管搔刮前，可用小号子宫颈扩张棒进行扩张。


五、阴道镜检查的质量控制


阴道镜检查的质量保障及质量控制的内容包括对阴道镜专业人员的要求、检查环境和设备、操作流程等多方面。


（一）对阴道镜专业人员的要求［19，23‐25］


1. 具有执业医师资格。

2. 从事妇产科临床工作3年及以上。

3. 具有1年以上从事阴道镜专业技术工作的实践经验（子宫颈癌筛查结果异常的新诊断病例不少于100例/年）。

4. 接受至少3个月阴道镜专业医师培训基地的专业培训并获得资格证书。


（二）阴道镜门诊和专业医师培训基地的质量控制


1. 阴道镜门诊：


（1）空间面积可满足业务需求，有良好的通风、消毒、照明、冷暖条件以及专用流动水洗手设备，满足检查在保护隐私的情况下进行。

（2）设立阴道镜团队负责人制度，由资深阴道镜医师带领，一般应具备高级职称，保障良好的操作实践及流程监控［23，25‐26］，以及疑难病例会诊。

（3）配备1位专职护士［19，23‐25］。

（4）设置专人负责病例登记、数据和随访记录的质量控制，审核分析阴道镜转诊后的失约记录，各种登记表册规范、齐全［23，25‐26］。

（5）定期举行工作会议、疑难病例讨论以及多学科团队讨论。


2. 阴道镜专业医师培训基地：


（1）教学医院、三级甲等医院的阴道镜门诊或专科［19，23，27］。

（2）具备开展教研工作的能力和条件，具有副高级及以上职称的专业阴道镜医师3 位及以上［19，23，27］。

（3）每年对1 000例及以上的子宫颈癌筛查结果异常的新病例进行阴道镜检查和评估［8，27］。

（4）每年检出子宫颈癌前病变及子宫颈癌200例及以上［19，23，27］。

（5）可开展下生殖道多部位活检术、子宫颈切除性手术（包括CKC和LEEP）和下生殖道癌前病变的消融治疗等［19，23，27］。

（6）为申请从事阴道镜专业工作的临床医师提供上岗前的专业培训与资质考核。


（三）阴道镜检查的质量控制标准和评价指标


1. 质量控制标准：


阴道镜检查的质量控制标准［27‐29］的具体内容，见表3。



2. 质量控制的评价指标［23，25，27，30‐31］：


（1）至少80%的阴道镜检查符合指征。

（2）至少80%的病理检查标本（活检或切除性标本）符合病理检查的需要。

（3）对组织学确诊的HSIL（CINⅡ或CINⅢ）的阳性预测值不低于65%。

（4）至少80%符合阴道镜检查报告具备的基本要素。


（四）阴道镜下取样送病理检查的质量控制要求


1. 活检组织的取样大小：


活检钳“咬检”组织最大径应不小于3 mm，以提供足够标本进行常规病理制片及必要的免疫组化染色；子宫颈管搔刮组织（常常破碎）的最大径（不含黏液）应不小于2 mm。


2. 活检组织固定：


样本离体后应尽快放入盛有4%中性甲醛溶液的容器中（防止标本风干）；如果子宫颈管搔刮标本黏液多，组织小，可将刮取的标本置于事先备好的滤纸上，并同滤纸一起固定。固定液体积应为标本体积的5~10倍。为保证固定液的充分渗透，最佳固定时间为4~48 h［32‐33］。


3. 标注及送检：


在不同点位钳取的标本，应分别标注、分装后送检，以便病理科分别取材、制片。随送检标本一起提交的病理检查申请单，应包含患者姓名、门诊号、标本名称、取材部位，以及细胞学检查和HR‐HPV检测等信息［33］。


4. 病理诊断：


应对不同点位分别报告，特别是病变性质和病变程度不同时，应逐一明确。若有辅助检查，如免疫组化染色、原位杂交等，应在诊断报告中体现。


5. 组织学病理诊断与阴道镜诊断对比：


及时对组织病理学诊断与阴道镜诊断进行对比，通常两者的符合率介于52%~91%［34‐35］，对于诊断不一致的患者，病理科医师和临床医师应共同分析原因。


6. 不同来源标本的病理诊断对比：


对子宫颈活检、子宫颈管搔刮标本的病理诊断应与子宫颈锥切标本的病理诊断进行对比，对于不一致者，应按照较高级别处理［12，34］。


7. 定期总结分析：


对阴道镜与子宫颈细胞学诊断、组织学病理诊断的符合率定期进行总结分析，以提高阴道镜检查的准确率［36］。


在子宫颈癌的筛查策略和实践中，阴道镜检查居“中轴”地位，起重要作用。阴道镜检查应该是妇科医师，特别是妇科肿瘤医师、子宫颈癌防治工作者的必备技术。阴道镜检查要规范化，从描述到命名、从分类到评分、从判定到诊断、从结果到处理，都应规范化；同时，应注意个体化，掌握适应证，避免混乱与滥用，达到必要与准确的目的［37］。