一、概述


妊娠滋养细胞疾病（GTD）分为癌前病变和恶性病变（妊娠滋养细胞肿瘤，GTN），其中癌前病变包括完全性葡萄胎（CHM）、部分性葡萄胎（PHM）和不典型的胎盘部位结节（APSN），GTN包括了侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。其中在GTD诊治中临床应用的影像学检查包括X线，超声，CT，MRI，PET-CT和血管造影，合理应用这些影像学检查以辅助诊断，制定治疗计划，监测治疗反应和发现复发。


二、葡萄胎


NCCN指南在葡萄胎患者的检查中明确指出，应该使用超声和胸片等辅助检查。


葡萄胎诊断：阴道异常流血为常见表现。葡萄胎病变多在宫腔，异位葡萄胎极其少见。宫腔病变的诊断手段包括超声、盆腔CT和MRI，超声因其价格便宜、方便及简单而成为宫腔病灶的首选检查方法，当超声检查不满意时可选择盆腔CT或MRI进行诊断。CHM可见宫腔内充满蜂窝状、小圆形液性暗区，子宫体增大，轮廓清晰，肌层菲薄的典型超声表现；PHM超声下还可见到胎儿结构；胎停育时可见边界清晰的胎囊；CHM和PHM都可能见到卵巢黄素化囊肿的表现。当病灶位于子宫瘢痕处、宫角处或肌壁间，超声检查不能很好明确时可选择盆腔MRI或CT检查。应在超声监视下进行清宫，以获取组织病理学明确诊断。另外，胸片检查以评估肺部是否有转移，NCCN指南提出如果在清宫时发现肺部有转移，可以在清宫后按照GTN进行治疗。


葡萄胎治疗：最好在超声监视下进行清宫，通常情况下不应该在宫腔镜下清宫。


葡萄胎随诊：主要指标为血HCG。葡萄胎治疗后若HCG反应良好，通常不需要进行影像学检查，尤其是年轻女性，而且据报道CT的射线对女性的乳腺也有一定的影响。根据2018版FIGO指南中葡萄胎后GTN的诊断标准---（1）HCG连续3周，4次测定持续平台，即：第0、7、14、21天；（2）每周监测HCG，连续2周、3次均上升，即：第0、7、14天；（3）有组织病理学诊断。若葡萄胎治疗后HCG出现（1）或（2）情况，应选择超声检查以除外残留葡萄胎。另外，若胸片检查发现肺转移，清宫后按GTN处理。同样，NCCN指南也推荐葡萄胎后GTN的诊断需行盆腔超声和胸片检查。


三、妊娠滋养细胞肿瘤


GTN诊断：GTN的影像学检查包括了胸、腹、盆腔CT增强检查，如果发现有肺转移，需行脑MRI(首选)或CT增强检查判断有无其他转移灶。盆腔超声或MRI都可用来评价原发病灶，超声检查不准确时需行MRI评估。MRI评估子宫外盆腔病变累及和盆腔淋巴结优于超声。对于怀疑中间型滋养细胞肿瘤的患者，如果MRI提示有淋巴结转移，则术中需行淋巴结活检，因此需行MRI评估盆腔淋巴结情况。


GTN在诊断时大约有30%已经出现转移，其中肺的转移约为80%，因此评估肺转移情况非常重要。早在制定2000年分期时，工作组在讨论肺转移的诊断手段时争论激烈，是计数CT发现的所有转移灶？还是计数胸片发现的所有转移灶？还是仅计数胸片上2cm以上或是3cm以上的病灶？当时专家组最后达成共识，胸片用来评估肺转移，并参与分期和评分，需要计数胸片上所有可见转移灶。但胸片评估肺部情况有局限性，有些部位的病灶会看不到，有的胸片需要1cm以上才可见，而分辨率高的胸片5mm以上就可见，且胸片干扰因素多，病灶性质难定。因此CT评估肺转移情况并参与一线治疗方案，其是否有价值目前尚有争议。PUMCH推荐在初始治疗前最好胸片和肺CT都做，CT应该留作基线参考，尽管不参与初始治疗方案的选择，但治疗中一旦发生耐药，CT可更好的帮助定位耐药病灶，并帮助抉择是否需要结合手术切除耐药病灶。GTN脑转移的发生率为3.4%~8.8%，大多数（85%）发生在非葡萄胎后绒癌，非葡萄胎后绒癌发生脑转移的风险约为20%，而葡萄胎后GTN发生脑转移的几率仅约1/2.2万。非葡萄胎后绒癌有可能未发生肺转移即可出现脑转移，因此应该常规行胸腹部CT和脑MRI检查；而有肺转移的葡萄胎后GTN才需要行脑MRI和腹部CT检查。


GTN诊断中的影像学检查


下表GTN分期及预后评分中涉及的病灶部位、大小和数目均取决于影像学检查。


GTN治疗：GTN治疗期间的疗效评估依据血HCG,只要HCG下降满意，通常不需要影像学检查；当HCG下降不满意时，可以进行影像学检查寻找是否有耐药病灶。另外，需要手术时，用影像学检查来定位病灶。PET-CT通常不用，只有在必要时才考虑：常规检查难以明确病灶性质时；HCG升高但常规影像学检查未发现病灶时；明确病灶部位和数目，评估手术切除的可行性时。NCCN推荐用PET-CT用作HCG正常的PSTT/ETT治疗后随诊，但其价格昂贵，可选择胸腹盆CT增强代替。


GTN随诊：GTN治疗后应定期监测血HCG至少12个月。当监测发现血HCG升高时，需行超声检查除外妊娠，并进行常规影像学检查寻找病灶，以判断是否复发。当随诊HCG正常，出现阴道异常出血或咳血时，如果除外了复发，需考虑到子宫或肺动静脉瘘的问题，可以选择血管造影以明确诊断和栓塞治疗。


四、小结


●葡萄胎诊治中：盆腔超声，胸片。

●GTN的诊断中：葡萄胎后的GTN，超声、胸片/肺CT；非葡萄胎后GTN或组织学诊断为绒癌，脑MRI、胸腹盆CT。

●GTN治疗中：化疗效果满意，可不做影像学检查；耐药或复发时，需影像学评估，必要时行PET-CT。

●GTN随诊中：HCG升高时，超声、胸腹盆CT/MRI；HCG不是敏感标记物时（PSTT/ETT），可考虑PET-CT；除外了复发的子宫异常出血或咳血，可行血管造影检查。

综上所述，在GTD的诊治及随诊中，选择合适的影像学检查方法，不仅能进行准确的诊断及评估，而且可以在治疗及随诊中更好的监测治疗效果。最后，选择合理的影像学检查，不仅可以减少患者的经济负担，而且可以更规范的进行诊治。


专家简介：

医学博士，教授，主任医师，博士生导师。自1993年9月起，在北京协和医院妇产科临床工作至今，主要致力于妇科肿瘤的临床研究，擅长妇科恶性肿瘤的手术治疗和化疗，对滋养细胞肿瘤的诊断、鉴别诊断及化疗有丰富的经验。


曾获北京协和医院医疗成果奖、科研成果奖和优秀教授奖，并获全国妇产科中青年优秀论文一等奖、中华医学会三等奖。负责和参与多项院内、省部级和国家级研究课题。


在国内、外期刊上发表学术论文80余篇，主译医学著作3部，参与编写及翻译医学主做十余部。